הצעת מחיר לביטוח רכב

פרטים ליצירת קשר
שם מלא : *
כתובת :
טלפון : *
טלפון נייד :
פקס :
טלפון בעבודה :
דוא"ל :
סוג ההצעה המבוקשת
  מקיף
  צד ג'
  חובה
פרטי הרכב
סוג הרכב : פרטי         מסחרי         משאית
שם הייצרן:
דגם:
שנת ייצור:
מנוע : בנזין         דיזל
נפח מנוע:
תקופת הביטוח
החל מיום: / /             שנה/חודש/יום
פרטי הנהגים
  נהג יחיד         נהגת יחידה         בני זוג         כל נהג
גיל הנהג הצעיר ביותר:
נהג חדש: כן         לא         * פחות משנה רשיון
מצב תביעות         (ב 3 שנים אחרונות)
שנה אחרונה:
לפני שנתיים:
לפני שלוש שנים:
הרחבות נוספות
רדיו טייפ ע"ס:
  שמשות         רכב חלופי         שרותי גרירה
הערות